Was zahlt die Krankenkasse an Kontaktlinsen?

Krankenkassen unterscheiden bei dieser Frage zwischen Zusatzversicherung (V V G) und Grundversicherung (KVG).

Zusatzversicherung = V V G, Versicherungsvertragsgesetz

Die Leistungen werden von Ihrer Krankenkasse selbst in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) definiert und unterscheiden sich von Kasse zu Kasse. Sie variieren von mehreren hundert Franken pro Jahr bis zu hundert Franken alle paar Jahre. Das schweizerische Versicherungsvertragsgesetz VVG regelt nur den gesetzlichen Rahmen des Versicherungsvertrags, nicht die Inhalte.

Kosten für Kontaktlinsen werden nur übernommen, wenn Sie über eine Zusatzversicherung verfügen, die genau diese Leistung ausweist. Untersuchungen, Verlaufs-Kontrollen und Pflegemittel werden in der Regel nicht übernommen. Welchen Anspruch Sie haben, erfahren Sie von Ihrer Krankenkasse.

Grundversicherung = KVG, Krankenversicherungsgesetz

Vom Bund gesetzlich geregelte Leistungen, die von sämtlichen Krankenkassen identisch geleistet werden sollen. Haben Sie eine ärztliche Verordnung mit einer KLV MiGeL Position (siehe unten), übernimmt ihre Grundversicherung die Kosten bis zum unten definierten HVB (Höchstvergütungsbetrag). Dies erfolgt unter Berücksichtigung Ihrer Franchise und Ihres Selbstbehaltes, so wie bei jeder Leistung, die über die Grundversicherung abgerechnet wird.

Die zu vergütenden Beträge sind festgelegt in der Mittel- und Gegenständeliste (MiGel), Anhang der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) des Eidgenössischen Departementes des Innern (EDI), verankert im gesetzlichen Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG).

Klicken Sie hier für den Augen-relevanten Auszug aus dem Originaldokument KLV MiGel, oder finden Sie alle Versionen auf der Website des BAG: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Mittel-und-Gegenstaendeliste.html

MiGel Positions Nummern für Sehhilfen:
(Fälle, die Vergütungen aus der Grundversicherung erhalten)

Rechnung an PatientIn, Rückforderung bei Krankenkasse

Als Kundin oder Kunde erhalten von uns eine Rechnung für die erhaltenen Produkte und erbrachten Dienstleistungen. Diese wird von Ihnen innerhalb der üblichen Zahlungsfrist von 30 Tagen beglichen. Die Rechnung können Sie gleichzeitig an Ihre Krankenkasse weiterleiten, welche Ihnen die oben genannten Beträge rückvergütet, unter Berücksichtigung Ihrer gewählten Franchise und Ihres Selbstbehaltes. Beim Einreichen Ihrer Rechnung legen Sie bitte die ärztliche MiGel Verordnung bei sowie unser MiGel Übersichtsblatt.

Pfarrer Kontaktlinsen kann NICHT direkt mit Ihrer Krankenkasse abrechnen. Dies ist aktuell nicht vorgesehen für unsere Berufsgruppe.

Was, wenn meine Krankenkasse nicht zahlt?

Wir erhalten sehr viele Rückmeldungen in Bezug auf falsche Leistungsabrechnungen der Krankenkassen. Meistens liegt es daran, dass die automatisierten Systeme der Krankenkasse nicht erkannt haben, dass es sich um einen KLV MiGel Fall handelt. Folglich wird über die Zusatzversicherung VVG abgerechnet oder ein Anspruch abgelehnt, anstatt über die Grundversicherung abzurechnen (KVG).

In diesem Fall müssen Sie direkt bei Ihrem zuständigen Sachbearbeiter insistieren und klarstellen, dass es sich um einen Fall für die Grundversicherung handelt. Legen Sie die ursprüngliche, ärztliche Verordnung bei, sowie unser MiGel Übersichtsblatt.

Ein möglicher Wortlaut, z.B. bei Keratokonus kann sein:
«Am 23.12.2020 bekam ich Ihre Leistungsabrechnung xyz über CHF 180.- und die sich auf das VVG bezieht. Daraus schliesse ich, dass entweder nicht alle Unterlagen gesichtet oder der Fall falsch beurteilt wurde. Ich habe eine stark fortgeschrittene Hornhauterkrankung namens Keratokonus, weshalb die Sicht weder mit Brillen, noch mit üblichen Kontaktlinsen gut ist, sondern nur mit speziellen, für mich angefertigten Kontaktlinsen. Die Vergütung für Kontaktlinsen und Anpassung in diesem Fall sind in der MiGel des KVG klar geregelt und ich habe ein entsprechendes Rezept von meinem Arzt im Inselspital. Siehe Anhang.
Bitte bestätigen Sie mir, dass somit in der Grundversicherung eine Übernahme von 632.34.- pro Seite für Linsen und Anpassung erfolgt. Hier handelt es sich um einen KVG Fall, nicht VVG.»

Franchise und Selbstbehalt

Wie üblich bei Leistungsabrechnungen über die Grundversicherung kommen die selbst gewählte Franchise und sowie der Selbstbehalt zum tragen.

• Ordentliche Franchise von 300-2500 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre davon befreit sind
• Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten, welche die Franchise übersteigen, jedoch nur bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder: 350 Franken)

Haben Sie eine Verordnung für eine MiGel 25.02.03 Position, lohnt sich in der Regel eine tiefe Franchise von 300.-

Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Aufgrund des Datenschutzgesetzes können wir uns bei einem Abrechnungsproblem jedoch nicht mit Ihrer Krankenkasse beraten, da diese uns in der Regel keine Auskunft geben darf ohne Ihre Vollmacht.